1Anamnese
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Vorstellung in Ambulanz durch:
1.1.1 NAW
1.1.2 RTW
1.1.3 NFD
1.1.4 HA
1.5 selbst.
Aufnahme
1.7 Beschwerden seit dem
1.6 Aufnahme erfolgte bei
(Beschwerden)
Vorgeschichte
1.8 setzen wir voraus
1.9 entnehmen Sie den Unterlagen
Exsikkose
1.9 Exsikkose, Keine Nahrung und Flüssigkeit in den letzten 24 h
Synkope
Synkope Schädelprellung Abklärung Chirurgie, dann Verlegung Innere
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Beschwerden Throax
thorakale Beschwerden..
Rückenbeschwerden
Orthopnoe
.
Dyspnoe .
. . . . .... .
Beschwerden Abdomen
Übelkeit .............
häufigen Erbrechen
Kolik...................
abd. Beschw.
...
Bluterbrechen
.
Diarrhoe ........ . .
Diarrhoe > 10 Stühle/d
Obstipation.... . ..
Koterbrechen
...
Anurie
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2 Befund |
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Allgemein
2.1 Alter
. . . .
Allgemeinzustand
Exsikkosezeichen,
Fieber > 38
Zeichen der Herzinsuffizienz (unterschenkelödeme)
Cor
.2.2 RR. : ..
..2.3. Hf:
Pulmo
2.5 Pulmo o. p. Befund
2.4 Atemgeräusch .
2.6 O2%
.
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Abdomen
2.7 Abdomen Normalbefund
2.8 Abdomen Befund:
Neurologische Untersuchung
2.9
Neuro Normalbefund
Normalbefund bei der Körperlichen Untersuchung
2.9 ganze Untersuchung Normalbefund
Lokalbefund
Bewegungseinsch. im Betroffenen Gelenk
DMS intakt |
3 Kin. Bild.
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Wählen Sie ein Feld von den Bildern aus zu jedem klinischen Bild wird.ein
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Die stationäre Aufnahme erfolgte unter dem klinischen Bild eines/er:
Sonstiger operativer Eingriff
Standard
Phlegmone
ME / Metallentfernung
Schädel
Schädelprellung
HWS Distorsion und Schädelprellung
Hals
SD Resektion
Thorax
Pneumothorax
Thoraxprellung
Abdomen
Sinus Pilonidalis
Scrotalhernie
Leistenhernie
..
Appendektomie. .
CHE ..
Colonresektion ..
Psychiatrie
C2 Intoxikation
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vollständiger Text generiert.
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Schulter
Arthroskopie Schulter
Humeruskopffraktur
Unterarm
Unterarmfraktur Osteosynthese
Unterarmfraktur Fix. Externe
Hand
Rhizarthrose
Dist. Radiusfraktur
Hüfte Knie
TEP
TEP Implantation bei Gonarthrose
Kreuzbandruptur
Unterschenkel
Exostose Tibia
Achillisehenruptur OSG
Weber B Fraktur
OSG Fraktur
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4 Ini.Therapie
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. |
Allgemeine Therapie
4.1Es erfolgte eine Therapie mit :
4.1.1 Bilanzierter Flüssigkeit .
4.1.
2 Glucose....
4.1.3 Diuretika.
4.1.4 Insulperfusor . . . . . . . ..
4.1.5 Vorlastsenkung ..
4.1.6 PPI
.
4.1.7 Schmerzth. .
.......... .....
4.1.8 Antivertiginosa...
4.1.8 Heparinisierung |
Antibiose
4.3
Antibiose ex iuvantibus mit
.
4.5 Antibiose gezielt mit . . . . .
4.4
Antibiose mit Gentamyc. nach Kontrolle von Krea
Flüssigkeitsgabe
4.6 Bei Exsikkose erfolgte intravenöse Flüssigkeitsgabe mit
fast
Liter in den ersten.
48 Stunden
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5 Labor |
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Blutbild, Eisenhaushalt
5.9 Hb. . .
. 5.17 Ferritin
. . .
5.4 Ferritin folgt . .. .
5.18 Anämie .
5.3 Leuko erhöht
.
. .
5.4 Leuko erniedrigt
Entzündungswerte
5.2.
Entzündungswerte erhöht.
5.5 CRP erhöht
5.6 CRP erhöht (Kortisoneinnahme) .
5.7 CRP erhöht mit .
mg/dl
Krea
5.12 Krea erhöht
5.13 .Krea Erhöht bei Exsikkose
Alkohol
5.19 Alkohol
p.p.m.
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Infarkt / Embolie
5.14 DDim erhöht
5.16 Herzinf.: Trop I t
. . CK:
U/l . .CKMB:
........
8.5.3 Ausschluss Herzinfarkt
HC Test
5.1.1 HC Test war mehrfacnegativ
5.1.2 HC Test mehrfach positiv
Bakteriologie
5.8.1 Stuhlkultur
Normalbefund.
5.8.2 Stuhlkultur
Norovirus
5.15 Bakt. Ergebnis in der Anlage
Zusammenfassung
5.10 Werte zeigen Leberzirrose Stauungsbedingt
5.11 Werte zeigen Leberzirrhose C2
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6 Labor
Verlauf |
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Blutbild,
6.1 Hb Wert Aktuell
Entzündungswerte,
6.5 Entzündungswerte rückläufig
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Krea
6.6 Krea rückläufig.
6.7 Krea unter Diuretika rückläufig
6.8 Krea bei Niereninsuffizienz rückläufig
6.2 Krea Wert beträgt aktuell:
E Lyte
6.3 Unter Substion. stieg Kalium Wert an auf
mmol/l
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20 Psychiatrie |
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Konsil Empfehlung
20.2 Verlegung in psychiatrische Klinik empfohlen
Therapie
20.1 Tranxilium
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Verlauf
20.7 Pat. droht mit Gewalt
29.4 Keine Entzugssymptomatik bei Entlassung unauffällig
20.5.1 -Pat. psychotisch . .........
20.5.2 Pat. im Verlauf psychisch.
20.3 starke Entzugssymptomatik
20.6 Pat. verweigerrt Maßnahmen
Procedere
20.9 Langzeittherapie empfoholen
20.10 Verhaltenstherapie nach Entlassung empfohlen |
22 Epikrise |
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Verlauf
22.1 Trotz aller Maßnahmen verschlechterung von Cor und Pulmo
22.2 Pat. in letzten Stunden komatös ohne Schmerzwahrnehmung
Eine Patientenverfügung begründet den . .
22.4 Verzicht auf Reanimation
22.5 Verzicht auf intensivmedizinische Maßnahmen
22.6 Wir bedauern den unglücklichen Verlauf
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22.3 Pat verrstarb am
um:
im Rahmen der. . .
bei
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23 Konsil |
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231 Konsilarzt Innere Medizin empfiehlt. .
23.3 Konsilarzt Psychiatrie empfiehlt..
23.4 Konsilarzt HNO empfiehlt . . . . ..
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22.6 Einweisung in Psychiatrie bei Suizidgefahr
22.5 Einweisung in Psychiatrie
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24 Verlauf |
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Postoperativer Verlauf
regelrecht
eingeschränkte Beweglichkeit
Allgemein
24.1 AZ gebessert
Pulmo
24.1 Röntgenbild Besserung
24.2 Pulsoxymetrie gute Sättigung
Abdomen
24.4 Stressulcusprophylaxe erhalten
Tetanus
24.9 Tetanusschutz anamnestisch Klärung durch Pat.
24.10 Tetanus Auffrischung .
24.11 Tetanus Simultanimpfung
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.Gefäße
24.24 Thromboseprophylaxe
Stoffwechsel
24.25 BZ Werte im Normbereich
Infektion
24.5 Keine Besserung unter Antibiose
24.6 Besserung unter Antibiose
24.7 Entfiebert
24.8 Entzündungsparameter besser
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25 Vormedik
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. |
25.1 antibiotische Vorbehandlung fortgesetzt
25.2 Vormedikation fortgesetzt
25.3 Kardiologische Vormedikation hier beibehalten
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25.4 .auf folgende Medikation wurde verzichtet
,
Nach Entlassung bitte prüfen, ob die Medikation notwendig ist. |
26 Kostaufbau
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26.3 .Parenterale Ernährung über
Tage,
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26.1 Kostaufbau gut, Verbesserung der Vigilanz bei Fieberfreiheit
26.2 Kostaufbau komplikationslos |
27 Mobilisation |
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Bett
Frühmobilistation
Hilfe bei ADLS wird benötigt
Zimmer
Mobilisation Zimmer Station und Treppe. .
27.4
Mobil in Begleitung
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Station
27.5 Stationsflur mit Rollator
27.6 Stationsflur mit Unterstützung
keine Mitarbeit
Gangschule und PhysMed nach Entlassung notwendig |
28 Sozialdienst |
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Pflegestufe
beantragt
Stufe 1
Stufe 2
Stufe 3
Hilfsmittel
28.5 Hilfsmittel organisiert
28.6 Folgende Hilfsmittel wurden bestellt:.
,
Betreuung
28.7 Betreuung erfolgt durch Angehörige (Name Tel:).
,
28.8 Betreuung durch Amtsgericht beantragt
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Gesundheitsamt
28.9 Kontakt mit Gesundheitsamt zur Klärung häusliche Lage
Langzeittherapie
28.10 Lantzeitbehandlung Anmeldung erfolgt
Rehabilitation
28.11 Kardio Reha angemeldet
28.12 Neuro Reha angemelde
28.13 Ger. Reha angemeldet |
29 Aufklärung |
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Aufklärung Angehörige
29.1 Kontakt mit Angehörige erfolgt
mit Aufklärung
29.2 Info an Angehörige über Diagnostik und Therapie
Vorstellung von Pat. in Praxis nach Entlassung
29.4 Nach Entlassung wird sich Pat. in Praxis vorstellen.
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Keine Verlegung aufgrund Aetas
29.5 keine Invasive Diagnostik b. Beschwerdefreiheit / RS mit Anghörigen
Verlegung abgelehnt
Angeh. wurden über notwendige Verlegung
Verlegung wurde von Angeh. abgelehnt
29.7 Verlegung wurde von Pat. abgelehnt
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30 Entlassung
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Entlassung in hausärztliche Betreuung
30.1 Entlassung zum Hausarzt
Entlassung gegen Revers
30.2 Entlassung gg Revers -Pat. ist volljährig
30.3 Revers in Obhut Erziehungsb.
Verlegung Pflegeheim bei Schwierigkeiten häusliche Versorgung
30.4 Kurzzeitpflege
30.5 Pflegeheim |
Verlegung andere Klinik
30.6 . Verlegung Wie bereits mit Ihrem Kollegen
Dr.
am:
um.
Uhr besprochen
erfolgt die Verlegung
30.7 Eine Rückübernahme ist jederzeit möglich
30.8 Verlegung Paragraph 10 in Psychiatrische Klinik mit Polizei
Verlegung Reha Klinik
30.9 Geriatrische Reha
30.10 Neurologische Reha
orhopädische Reha
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31 Procedere |
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Allgemein
Thromboseprophylaxe bis Erreichen physiologischen Gangbild
Wundkontrollen nach Entlassung
Labor
31.1 BB.
31.2 E-Lyte - . .
31.3 CRP . . .
31.4 Krea
31.5 INR
31.6 regelmäßige BZ Kontrollen
Diagnostik
31.7 wenn Coloskopie-Histo benigne dann wieder Colo
31.8 Kapselendoskopie ..
31.9 erneute Gastro
31.10 Kontrolle LZ RR . .
31.11 Kontrolle LZ EKG
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Vorstellung
31.20 D-Arzt .
. . ..
31.21 Uro ....... . ..
31.22 Neuro...
31.23 HNO ..........
31.24 Kardio . . ...
31.25 Allergologe
31.26 Derma .......
31.27 Gyn... ........
31.28 Ortho . .......
31.29 WV in der Chirurgie in unserer Klinik
Therapie
31.14 Antibiose weiter . . .
31.15 TP 1,5 l/d
31.17 Actrapid n Schema.
31.12 Kortison reduzieren.
31.13 Orales Kortison benutzen
31.16 täglich Gewichtskontrolle, ggf. Anpassung der Diuretika.
Schmerzmedikation beibehalten |
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.© 2009-2010 W. R. Arends, I. Skliarov, I. Cherednichenko
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