Aufnahmebericht für einen Patienten

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Aufnahmedatum
Entlassungsdatum
cm Grösse

 

kg Aufnahmegewicht
BMI
Alter des Patienten in Jahren

 

Aufnehmender Arzt
Stationsarzt
Einzelpsychotherapeut
Oberarzt

Diagnosen


Cor
Ben. ess. art Hypertonie I10.00
Pulmonale Hypertonie I27.9
Rechtsherzinsuffizienz I50.01
Linksherzinsuffizienz I50.19
Dek. Herzinsuffizienz I50.14

KHK I25.19
Z.n. STENT Z96.88 nach Herzinfarkt I25.2

Linksschenkelblock (I44.7)
Rechtsschenkelblock I45.1
Linksherzinsuffzienz I50.19
Intermittierendes Vorhofflimmern I48.10
Permanentes Vohofflimmern I48.19
Palpitationen R 00.2

CVR Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Nikotinabusus F17.1
Hypercholesterinämie E 78.99
DM Typ II nicht insulinpflichtig E 11.9
DM Typ II insulinpflichtig E 11.9
Adipositas E 66.0
Pos. Familienanamnese ( Z91.8)

Pharmakotherapie
Antikoagulatio mit Marcumar (Z92.1)
Hämorrhag. Diathese d Antikoag. (D68.3)

Hämatologie
Eisenmangelanämie D50.8
Akute Blutungsanämie D62.0
Anämie D64.9
Eisenmangelanämie d. Blutung D50.0

Pulmo

COPD J44.99
nicht allergisches Asthma Bronchiale J45.1

Gastrointestinaltrakt
Gastrooesophageale Refluxkrankheit K21.0
Chronische Gastritis K29.5
Divertikulose K57.0

Stoffwechsel Schilddrüse
Autoimmunthyreoidtis C06.3
Hypothyreose EE 03.8
Hyperthyreose E 05.8

Stoffwechsel Sonstige
Adipositas E 66.0
Adipositas per magna E 66.8
Hypercholesterinämie E 78.99
Osteoporose M81.0
DM Typ II, E 11.9
Nicht primär insulinabhängiger DM E11.90

Nephrologie
RenEn. Insuff. mit komp. Retention (N18.89)
Nierenzyste Q61.0
Akute Zystitis (N30.0)

 

Muskulatur
Fibromyalgie M79.70
[Restless-Legs-Syndrom G25.81

Rheumatologie
Polyarthritis M13.0
Polymyalgia rheumatica M13.0
chronische Polyarthritis (M06.00)

ZNS
Migräne G34.9
Spannungskopfschmerz G44.2
unsyst. Schwindel R 42.0
Synkope (R55)
______________________________________________
TIA (G45.93)
alter ZNS Infarkt(I63.2)
Z. n. isch. Hirninfarkt (I69.4)
Z. n. Apoplexie (I69.4)
Z. n. Apoplexie (Z86.7)
Hirninfarkt (I63.5)
Schlaffe Hemiparese (G81.0 L)
Spastische Hemiparese (G81.1)
Dysphagie (R13.0)
Dysphasie und Aphasie (R47.0)
______________________________________________
Zerebrale Atherosklerose (I67.2
Dementielles Syndrom (F06.9)
Multiinfarkt-Demenz (F01.1)
Vaskuläre Demenz (F01.8)
Essenanreichung bei Demenz R63.3
______________________________________________
V. a. Hirnmetastasen (C79.3)
Mb. Parkinson (G20.90)
Epilepsie (G40.8) (G40.9)
Belastungsinkontinenz N39.3

Derma
Z. n. Excision (Z85.8)
Z. n. Radiatio (T66)
Dermatitis, (L30.9)
Mykose (B48.7)
Chronisches Ulkus der Haut (L98.4)
Dekubitus (L89.14)
Gangrän (R02 L)
Phlegmone u. Extremität L03.11 L
Psoriasis L40.8

HWS
chron. rez. cerv. Schmerzsyndrom M 53.1
rez. Cervicalsyndrom bei Discopathie C x 53.1
Intervertebralarthrosen der HWS
seg. Dysfunktion der HWS
HWS Syndr. bei ger. deg. HWS Veränderungen

BWS

BWS Syndrom M47.2,
rez. Dorsalgien , BWS Syndrom M47.2

LWS

,LWS Syndrom M54.16,

 

Obere Extremität
Schultereckgelenkarthrose M19.01
Impingementsyndrom rechte Schulter M75.4
Impingementsyndrom linke Schulter M75.4
Impingementsyndrom beidseits M75.4
Epicondylitis radialis humeri M77.1
Tendovaginitis stenosans M65.3
Carpaltunnelsyndrom G56.0
Heberden Arthrose M15.1
Bouchard-Arthrose M15.2

Untere Extremität
Coxarthrose M16.6
Gonarthrose M17.9
Gonarthrose bds. bei stat. Überlastung M17.9

Augen
Katarakt (H26.9)
Makuladegeneration (H35.3 B)
Myopie H52.1

HNO

Presbyakusis (H91.1)

Psychosomatik
Chronischer Alkoholabusus (F10.2)
Nikotinabusus (F17.1)

Chronisches Schmerzsyndrom (R52.2)
Somatisierungsstörung (F45.0)
Somatisierungsstörung (F45.0)

Posttraumatische Belastungsstörung(F43.1)
Schwere depressive Episode (F32.2)
mittelschwere depressive Episode (F32.1)
leichte depressive Episode (F32.0)
Panikstörung (F41.0)
Eßstörung (F50.9)

Mobilitiät
Eingeschränkte Mobilität (Z74.0)
Immobilitätssyndrom (paraplegisch) M62.39
Sturzneigung R29.6

Zusätzliche Diagnosen:



Therapieziele




Kardiopulmonales System
Blutdruck-Optimierung
Lungenfunktion: Atemfrequenz, -rhythmus, -tiefe
Stärkung der Atemhilfsmuskulatur
Verbesserung der kardiopulmonalen Belastbarkeit
Schulung der RR- und Pulsmessung
______________________________________________
Verdauungsfunktion
Besserung abd. Beschwerden (Flatulenz, Blähungen)

______________________________________________
Stoffwechsel
Besserung der Cholesterinwerte
Verbesserte Blutzuckereinstellung
Teilnahme an einer Diabetikerschulung
Gewichtsnormalisierung
Teilnahme an der Lehrküche



 

Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit
Muskulatur: Kraft, Ausdauer, Koordination
Besserung der Gelenkstabilität,
Verbesserung der Beweglichkeit HWS-BWS-LWS
Verbesserung der Muskelkraft, -Ausdauer
Besserung Muskeltonus –koordination
Besserung der Gehstrecke
Korrektur der Körperhaltung
Teilnahme an einer Rückenschule
Belastbarkeit im Bereich der Wirbelsäule
Verbesserung von Ausdauer Koordination,
______________________________________________
Schmerz
Schmerzreduktion
Schmerzlinderung, bzw Schmerzfreiheit,
Senkung des Analgetikaverbrauchs
Abbau des bestehenden Reizniveaus

 

Schulung
Verbesserung der Selbstständigkeit
Verminderung Risikofaktoren
Krankheitsaufklärung
Krankheitsbewältigung
Krankheitsgerechtes Verhalten
Krankheits- und gesundheitsgerechte Ernährung
Abbau von Risikofaktoren.
Aufklärung und Medikationsoptimierung ______________________________________________
Teilhabe
Verbesserung der Teilhabe an sozialen Aktivitäten
Verbesserung der Teilhabe am Arbeitsleben
Beeinflussung der Kontextfaktoren
Erlernen von Stressbewältigung

1. Allgemeine und klinische Anamnese
Initiative zur Reha Antragsstellung




Initiative zur Reha-Antragstellung erfolgte durch

den Patienten.
die Krankenkasse / MDK.

 

den Hausarzt/ Facharzt.
den psychologischen Psychotherapeuten.

 

den Sozialdienst im zuletzt beh. Khs.
den ärztl. Psychotherapeuten.

 

Familienanamnese




Krankeheitsrelevante Familienanamnese

Folgende Erkrankungen in der Familie des Patienten:
Adipositas
Hyperlipidämie
Hypertonus
KHK/Herzinfarkt
Gefäßerkrankungen
Diabetes mellitus
Schlaganfall
Depression
Angsterkrankung
Psychose
Anfallsleiden

 

Geschwister
eine Schwester
zwei Schwestern
einen Bruder
zwei Brüder

Bruder leidet an Depression
Schwester leidet an Depression

 

 

 

Eltern

Mutter

Mutter gesund
Mutter leidet an . .
Mutter ist im Jahre im Alter von x
Jahren an verstorben.

Großvater mütterlicherseits litt an . Großmutter mütterlicherseits litt an .

__________________________________________........


Vater gesund
Vater leidet anx .
Vater ist im Jahre im Alter von
Jahren an verstorben.

Großvater väterlicherseits litt an . Großmutter väterlicherseits litt an .

Eigenanamnese


Masern
Mumps
Röteln
Windpocken

Keuchhusten
Appendektomie
Tonsilektomie
   


 


Arterielle Hypertonie (Erstdiagnose (Jahr) . medikamentöse Einstellung mit . Asthma bronchiale ED . medikamentöse Einstellung mit .

 


COPD Erstdiagnose (Jahr) . medikamentöse Einstellung mit .

Anerkannte Berufskrankheit : .


Chirurgie
stat. Aufn. im Khs. , Adhäsiolyse des Abdomens.
stat. Aufn. im Khs. , Cholecystolithiasis CHE.
stat. Aufn. im Khs. , Appendizitis APE.
stat. Aufn. im Khs. , LH, Herniotomie.
stat. Aufn. im Khs. , Bauchwandhernie, Herniotomie.
stat. Aufn. im Khs. , Schilddrüsenresektion.

 


stat. Aufn. im Khs... , bei.
stat. Aufn. im Khs.x , Kniegelenkstrauma
stat. Aufn. im Khs. . ,AC-Gelenkssprengung.
stat. Aufn. im Khs... ,CTS re. mit CT OP
stat. Aufn. im Khs... ,CTS li. mit CT OP
stat. Aufn. im Khs... ,ACVB Anlage Bypass OP


Orthopädie
stat. Aufn. im Khs. , NPP, Laminektomie Höhe von:
stat. Aufn. im Khs. , NPP, kons. Versorgung.
stat. Aufn. im Khs. , Athrsoskopie Knie re bei
stat. Aufn. im Khs. , Arthroskopie Knie li bei.

 


stat. Aufn. im Khs. , bei
stat. Aufn. im Khs. , bei


Gastrointestinaltrakt
stat. Aufn. im Khs. , Gastroskopie, Nachweis HP Pylori, Erradikation
stat. Aufn. im Khs. , Gastroskopie, o. p. Bef. u. Ausschluss HP Pylori,

 


stat. Aufn. im Khs. , Coloskopie, Polypektomie
stat. Aufn. im Khs. , Coloskopie, o. p. Befund
stat. Aufn. im Khs. , bei


Cor
stat. Aufn. im Khs. , bei ACS, CORO, STENT
stat. Aufn. im Khs. , bei AP Beschwred., diagnost CORO,
stat. Aufn. im Khs. , bei Hypertensive Krise
stat. Aufn. im Khs. , bei Herzrhythmusstörungen

 


stat. Aufn. im Khs. , bei Z. n. Schwindel, CCT o.p.Bef
stat. Aufn. im Khs. , bei Z. n. Synkope, CCT o.p.Bef

stat. Aufn. im Khs. , bei


Neuro

stat. Aufn. im Khs. , bei
stat. Aufn. im Khs. , bei
stat. Aufn. im Khs. , bei Epilepsie undx

 



stat. Aufn. im Khs. , bei Schwindel und
stat. Aufn. im Khs. , bei Synkope und


Psychiatrie

stat. Aufn. im Khs. , bei
stat. Aufn. im Khs. , bei
stat. Aufn. im Khs. , bei bei schwerer depressiver Episode.
stat. Aufn. im Khs. , bei C2-Abusus und Entzugtherapie.

 



stat. Aufn. im Khs. , bei Suizidversuch mit Tablettenintoxikation.
stat. Aufn. im Khs. , bei Suizidversuch


Radiologie

radiol. Diag. im Khs. , bei , mit .
radiol. Diag. im Khs. , bei , mit .

radiol. Diag. im Khs. , bei Synkope, CCT o.p.Bef.
radiol. Diag. im Khs. , bei Commotio, CCT o.p.Bef.
radiol. Diag. im Khs. , bei SHT, CCT mit..

radiol. Diag. im Khs. , MRT cranial.:
radiol. Diag. im Khs. , MRT HWS mit
radiol. Diag. im Khs. , MRT BWS mit
radiol. Diag. im Khs. , MRT LWS mit



 



radiol. Diag..im Khs. , MRT Schulter re. mit
radiol. Diag. im Khs. , MRT Schulter li. mit
radiol. Diag. im Khs. , MRT Kniegel re. mit
radiol. Diag. im Khs. , MRT Kniegel. li. mit

radiol. Diag. im Khs. , CT - Thorax mit.........
radiol. Diag. im Khs. , CT Abdomen mit......

nuklearmed./Khs...... , Radiojodtherapie bei

Ambulante Vorstellung


Radiologie ambulante Vorstellung

radiol. Diag. in. , bei , mit .
radiol. Diag. in. , bei , mit .


radiol. Diag. in , HWS in zwei Ebenen mit
radiol. Diag. in , BWS in zwei Ebenen mit
radiol. Diag. in , LWS in zwei Ebenen mit

radiol. Diag. in , CCT mit



radiol. Diag. in , MRT Schädel mit
radiol. Diag. in , MRT HWS mit
radiol. Diag. in , MRT BWS mit
radiol. Diag. in , MRT LWS mit

 



radiol. Diag. in , MRT Schulter re. mit
radiol. Diag. in , MRT Schulter li. mit
radiol. Diag. in , MRT Knie re. mit
radiol. Diag. in , MRT Knie li. mit

radiol. Diag. in , MRT Thorax mit
radiol. Diag. in , MRT Abdomen mit

radiol. Diag. in , CT Thorax mit
radiol. Diag. in , CT Abdomen mit

nuklearmedizinische Vorst. in. , mit.


Orthopädie Ambulante Vorstellung

amb. orth. Behdl in , bei deg. LWS Beschwerden
amb. orth. Behdl in , bei deg. BWS Beschwerden
amb. orth. Behdl in , bei deg. HWS Beschwerden
amb. orth. Behdl in , bei Zervicobrachialgie
amb. orth. Behdl in , bei Epicond. humeri radialis.

 



amb. orth. Bhdl. in , bei
amb. orth. Bhdl. in , bei
amb. orth. Bhdl. in , Arthros. Knie re bei
amb. orth. Bhdl. in , Arthros Knie li bei


Gastrointestinaltrakt Ambulante Vorstellung

amb. intern. Vorst. in , ÖGD,, Diag. HP Pylori, Erradikation.
amb. intern. Vorst. in , ÖGD, o. p. Bef., Kein HP Pylori.

 


amb. intern. Vorst. in ,ÖGD bei Abd. Beschwerden .

Kontrolle der Gastroskopie für vorgesehen.



Cor

amb. kardio.. Vorst. in , bei Herrzrhythmusstörungen.

 



amb. kardio.. Vorst. in , bei .


Rheumatologie

amb. rheumat.. Vorst. in , Ausschluss Rheuma. amb. rheumat.. Vorst. in , Gelenkschmerzen, Labor: Rheuma
amb. rheumat.. Vorst. in , Myalgien, Hinw. auf FMS

 



amb. rheum. Vorst. in , bei . amb. rheum. Vorst. in , bei .


Neurologie ambulant

amb. neur.. Vorst. in , Abklärung des unsyst. Schwind. EEG opB
amb. neur.. Vorst. in , bei Epilepsie

 



amb. neur.. Vorst. in , bei Hinweis auf CTS
amb. neur.. Vorst. in , bei Ausschluss CTS
amb. neur.. Vorst. in , bei .


Psychiatrie ambulant

amb. psych.. Vorst. in , bei .





 



amb. psych..Behandlung, ambulante Psychotherapie.

Suchtanamnese




Nikotin

Nichtraucher
Nikotinkonsum Früher selten, zur Zeit nicht mehr.
Nikotinabusus



 

Alkoholkonsum
Kein Alkohol
gel. ein Glas Wein,
Gelegentlich
regelmäßiger Alkoholkonsum
regelmäßiger Alkoholkonsum mit : /Woche


 

Drogen und Substanzabusus
kein Drogen oder Substanzabusus

regelmäßiger Konsum von (Substanzen)

Vegetative Anamnese



Gewicht

Gewichtsverlauf aktuell stabil.
starke Gewichtsschwankungen.
Gewichtsschw. mit Gewichtsabnahme im letzten Jahr.
Langsam. Gewichtszun in letzten Jahren.
Langsam. Gewichtszun in letzten Monaten.
deutliche Fehlernährung
Gewichtsschwankungen letzte 2. Jahr

Schweiss

Schweißneigung unauffällig.
Schweißneigung vermehrt.
Gelegentlich Nachtschweiß .

 

Appetitt
Appetit und Durst unauffällig.
Appetit unauffällig.
Appetit gesteigert.
Appetit reduziert.
Appetit unregelmäßig / Heißhungerattacken
Fehlernährung aufgrund Körpergewichtes .

Schlaf
gut
wechselnde Schlafstörungen
Einschlafstörungen
Durchschlafstörungen
Einschlaf und Durchschlafstörungen.

 

Miktion
Miktion unauffällig.
Polyurie.
Nykturie
Inkontinenz

Defäkation
häufig Obstipation
gelegentlich Diarrhoe
wechsel Obstipation und Diarrhoe
Stuhlgang unregelmäßig.
in Stresssituationen Diarrhoeneigung

Allergische Disposition:




Es besteht eine Allergie auf

Gräserpollen
Birkenpollen
Frühblüher
Hausstaub
Katzenepithel
Hundeepithel

Lactoseintoleranz
Lactoseintoleranz wird vermutet.
Lactoseintoleranz bereits nachgewiesen.

 

Nahrungsmittel
Nüsse
Kiwi
Äpfel
Glutenenteropathie
Fructoseintoleranz

Arzneimittelunverträglichkeit von

 

Arzneimittel
Penicillinallergie.
Cefuroxim
Cotrim

Unverträglichkeit von
Paracetamol.
Ibuprofen
Novalgin
Buscopan

Somatische Risikofaktoren und Risikoverhalten:




Gewicht

Übergewicht,
Kachexie,


 

Kardiovaskuläres Risikoprofil
metabolischen Syndrom
Hypercholesterinämie
Nikotinabusus
Adipositas,
Ben. ess. art. Hypertonie,
DM Typ II,
positiver Familienanamnese

 

Bewegung
Kein Bewegungsmangel
Bewegungsmangel liegt vor.
Extremsportarten.

Karzinomatöse Erk. in der Familienanamnese.

Stress:
häufiger Stress
Stressituationen privat und beruflich .


2. Jetzige Beschwerden und Beeinträchtigungen in Beruf und Alltag:




Grundsituation

seit einigen Monaten zunehmende Erschöpfung
Erschöpfung, Kraftlosigkeit, schnelle Ermüdbarkeit.
Leistungsfähigkeit deutlich eingeschränkt.
Erschöpfung Konzentration verm. Gewichtsabnahme
Erschöpf. Gewichtszun., Schlaflosigkeit, Konz,.verm.

Sozialer Rückzug
Überforderung, alles entgleitet

BurnOut Symptomatik seit einigen Monaten
krankgeschrieben aufgrund Erschöpfungszuständen.
fühlt Leere in sich. depressiv herabgestimmt mit reduzierter Mimik.

Therapie, Verschreibung von Medikamenten
Aufgrund der Symptomatik wurde als medikamentöse Therapie verschrieben.

Psychotherapie
Psychotherapie erst vor kurzem begonnen
Psychotherapie besteht seit einigen Monaten .

Grund der Beschwerden
Nicht in der Lage Anforderungen gerecht zu werden.
Beschwerden wegen berufliche Belastung
Schichtdienst
Beschw. weg. Fortbildungen u. Privater Bereich.
Beschw. wegen der veränderten Personalstruktur
Nach Wiedereingliederung erneut Überforderung

 


Einschränkungen im Alltag
Beschwerden beim Radfahren .
Treppensteigen mit Beschwerden. Im Alltag nicht mehr schwer heben.

Hilfe durch Privatpersonen
Ehefrau helfe ihm einkaufen.
Verwandten unterstützen bei Alltagsaufgaben. Kinder unterstützen.

Körperliche Beschwerden

Abdomen
hat nervösen Magen.

Allgemein
Ganzkörperschmerzen beschwerdeführend.

chronische Schmerzen im Bereich von:
Halswirbelsäule,
BWS,
LWS,
Schulter,
Ellbogengelenk,
Handgelenk,
Hüfte,
Kniegelenk,
OSG,
Fuß,

HWS
Gelegentlich Schmerzen in HWS.

LWS
Ab und zu auch LWS-Schmerzen.
Zeitweilig im Beruf LWS-Schmerzen auf.
Immer Schmerzen in LWS

 

Schulter
Schulterschmerzen häufig
Seit Jahren Beschwerden in Schultergelenken

Handgelenk Schmerzen

Parästhesien und Beschwerden am
rechten Handgelenk
linken Handgelenk.

Karpaltunnelsyndrom (CTS)
Abklärung CTS erfolgt: o. p. Befund.
CTS diagnostiziert . Bisher nur Kons. Therapie
CTS diagnostiziert . Handchirurgische Behandlung.

Hüfte
Beschwerden bei Belastung.

Kniegelenk
Schmerzen bds.

Dranginkontinenz
Drangink. schon länger. Beruflich schwierig.

Spannungskopfschmerzes mit HWS
häufig Spannungskopfschmerzes

Schwindel
unsyst Schwind.. mit Unruhe ohne diag. Abkl.
unsyst Schwind.. Diagnostik erfolgt.: opBef.
unsyst Schwind . Diagnostik Kardio Neuro.: opBef.

Sonstiges:


3. Gegenwärtige Therapie



Hausarzt
Dr. med. in

Psychotherapie:
Dr. in

 

Sonstige Therapien:
Krankengymnastik (KG ).
Krankengymnastik keine Besserung
Krankengymnastik mit Besserung
Krankengymnastik Massagen
Krankengymnastik Fango, Massagen
Krankengymnastik , Fango, Massagen, Akkupunktur .

 


ambulante Psychotherapie

Medikation bei Aufnahme



Somatische Medikation bei Aufnahme:


 






Psychopharmaka:


 






Befarfsmedikation:


Bisherige Rehabilitationsmaßnahmen



Bisher noch keine Rehabilitationsbehandlung.

Orthopädische Reha bereits :

(Jahr) Orthopädische Rehabehandlung in (ort)
(Jahr) Orthopädische Rehabehandlung in (Ort)


 

Kardiologische Reha bereits :
(Jahr) kardiologische Rehabehandlung in (Ort)

Psychosomatische Reha bereits :
(Jahr) Psychosomatische Rehabehandlung in (Ort)
(Jahr) Psychosomatische Rehabehandlung in (Ort)

4. Allgemeine Sozialanamnese:

Kontextfaktoren (Umweltfaktoren, personenbezogene Faktoren, Förderfaktoren, Barrieren):




Familienstand
:
Der Patient ist ledig
Seit verheiratet.
seit: getrennt lebend.
Seit geschieden.
Seit verwitwet
Seit in fester Partnerschaft.
Seit wiederverheiratet.

Kinder
Kinder habe er keine.
Kinder.
Kinder leben noch in seinem Haushalt.


 

Wohnen
wohnt in eigenen Haus.
wohnt in Mietwohnung.
wohnt in Eigentumswohnung,
wohnt in Wohngemeinschaft
wohnt im Pflegeheim

Versorgung

Versorgung durch die Kinder.
Versorgung durch die Verwandschaft.
Versorgung durch ambulante Pflege .

Soziales Umfeld
keine besonderen Belastungen
häufig Belastungen anzutreffen.

Im sozialen Umfeld häufig Belastungen anzutreffen.

Pat. berichtet über:

Psychische Belastungen
Psychische Belastungen gebe es keine.
psychische Belastung.

 

Finanzielle Situation
finanzielle Situation sei gesichert.
größere Kredite,

GDB

GDB % wegen ,

Sozialstreitigkeiten.
Sozialstreitigkeiten gebe es keine.
juristische Fragestellung wird verhandelt.
Pflegestufe
Es besteht Pflegestufe . (diese Angabe oben)
Soziale Maßnahmen sind nicht eruierbar.

Aktivitäten
Beeinträchtigung beim Lernen
Beeinträchtigung von Kurzzeitgedächtnis
Beeinträchtigung von allg. Aufgaben
Beeinträchtigung der Kommunikation

Teilhabe
Dialog mit anderen Menschen erschwert
Wunsch aus sozialen Leben zurückzuziehen.

5. Arbeits- und Berufsanamnese:

Erwerbsstatus:



Erwerbstatus

Erwerbstätig.
Arbeitssuchend .
Im Vorruhestand.

 


bezieht EM-Rente.
bezieht befristete Rente.
bezieht Altersrente.

 


seit arbeitslos
seit arbeitsunfähig
Aktuell besteht eine Ausbildung zum .

Beruflicher Werdegang:



Beruflicher Werdegang:

Volksschule besucht
Hauptschule besucht
Gesamtschule besucht
Realschule besucht
Fachoberschule besucht
Gymnasium besucht

Hauptschulabschluss.
Mittlere Reife.
Fachhochschulreife
qualifizierter Hauptschulabschluss
Hochschulreife.

 


Nach Schulabschluss
Studium von .
Studium wurde abgeschlossen.
Studium wurde nicht abgeschlossen.
Absolvierte eine Ausbildung zur .


 


Im Anschluss daran Tätigkeit in verschiedenen
Einrichtungen.
Kanzleien.
Betrieben.
Häusern.
Pflegeheimen.
Kliniken.
Niederlassungen.
Filialen.

 

Beschreibung des Arbeitsplatzes




Beschäftigung

Keine Berufliche Tätigkeit.
arbeitsfähig zum Heilverfahren
arbeitsunfähig zum Heilverfahren
Keine AU Zeiten während der letzten 12 Mon.

AU Zeiten in den Lezten 12 Monaten von Monaten

seit besteht eine Arbeitsunfähigkeit.
seit ist der Patient arbeitssuchend.
seit Bezug von Arbeitslosengeld.

Zuletzt beschäftigt bei (Betrieb)
in (ort) seit (Jahr)



Ab wird Tätigkeit beendet, da . Beschäftigung zuletzt als
Entfernung Wohnstätte - Arbeitsplatz (km)


Arbeitszeit in letzter Tätigkeit:
Vollzeit mit 39 Stunden/Woche.
Vollzeit mit 40 Stunden/Woche.
Teilzeit mit 35 Stunden/Woche.
Teilzeit mit 30 Stunden/Woche.
Teilzeit mit 20 Stunden/Woche.
Arbeitszeit mit Stunden / Woche

Überstunden pro Woche: ca. 1-2 Stunden.
Überstunden pro Woche: ca. 3-5 Stunden.
Überstunden pro Woche: mehr als 5 Stunden.

Zweischichten .
Dreischichten.
Nachtschichten häufig.
Wechselschichtmodell.

Arbeitszeit ist regelmäßig.
Arbeitszeit ist unregelmäßig.

Es besteht Einzelarbeitsplatz.
Es besteht Gruppenarbeitsplatz.

Anzahl Mitarbeiter im Betrieb:. .
Besondere Anforderungen am letzten Arbeitsplatz :
Reaktionsvermögen,
Umstellungs/Anpassungsvermögen,
Kontaktfähigkeit,
Sprechvermögen,
Konfliktfähigkeit,
Verantwortung für Sachen,
Stressbelastung,
Koordinationsfähigkeit,
Ausdauer,
Selbständigkeit,
Genauigkeit,
Hörvermögen,
geistige Leistungsfähigkeit

Schwere der Arbeit wird bezeichnet als körperlich
leicht
mittelschwer
schwer
schwer und belastend.

Im Rahmen der Tätigkeit häufig
Publikumskontakt
Lärmbelastung
Heben und Tragen von bis 20 kg mehrfach am Tag
Heben und Tragen von bis 30 kg mehrfach am Tag
Arbeiten in Armvorbeugehaltung
Arbeiten in Armvorbeugehaltung, Knien

Tätigkeit
überwiegend stehend und gehend. überwiegend stehend, gehend und sitzend. überwiegend sitzend .

 

 

Einschränkung
durch stehende Haltung eingeschränkt,
durch Arbeiten in gebückter Körperhaltung

Schwere Häufig hätten Lasten
über 15 kg bewegt werden müssen.
über 20 kg bewegt werden müssen.
über 25 kg bewegt werden müssen.

Aufgaben fallen während Arbeit an:
Telefonie
häufiger Bildschirmkontakt durch PC Arbeiten,
ausgedehnte Pflegetätigkeit
Kundenbetreuung
Fließbandarbeit

Art der Arbeit
Arbeiten an laufenden Maschinen

Äußere Arbeitseinflüsse bestehen häufig:
Nässe,
Kälte,
Hitze,
Lärm,
Zugluft,
Temperaturschwankungen,
starke Gerüche,
Arbeiten im Freien,
Arbeiten in offenen Rohbauten,
Arbeiten mit Staubentwicklung,

Zusätzlich fallen Tätigkeiten im Außendienst an.

Kontakt mit (Es besteht Kontakt mit:)
Suchtmitteln
Staub,
Gasen,
Dämpfen,
Strahlungen

Personalsituation
Arbeit deutlich erschwert , da weniger Personal
Durch Schichtdienst Schlafmangel
Druck, wegen Personalabbau.

Probleme: ( Aktuelle Arbeitsplatzprobleme durch)

Leitung
Zielvorstellung des Unternehmens nicht erfüllbar,
fehlende Unterstützung der Vorgesetzten,
fehlende Umsetzung von Verbesserungsvorschlägen,
schlechte Organisation,
Umstrukturierung,
fehlende Anerkennung der Mitarbeiter,
fehlende Arbeitnehmervertretung,
fehlende Betriebsratsstrukturen,

Arbeitszeit
Nachtschichten,
häufige Schichtdienste,
häufiger Außendienst,

Fortbildung
fehlende Karrierechancen und Perspektive,
fehlende Supervision,
fehlende Fortbildung,

Personal
wechselnde Personalstrukturen,
wechselnde Mitarbeiter,
Personalabbau,
suboptimale Personalsituation,

Material
fehlende Hilfsmittel,
Schwierigkeiten durch ständig veränderte IT-Systeme,

Arbeitsabläufe
ständig neue Arbeitsgebiete,
Arbeitsverdichtung, mehr Aufgabenfeldern,
häufiges Ändern der Ablaufprozesse,
terminliche Druck,
kein Zeitmanagement der Organisation,
erhöhte Patientenaufkommen,
Pflegenotstand
mehr Arbeitsaufwand für Dokumentationen,
steigende Dokumentation von Arbeitsabläufen
ständig veränderte Leitlinien

 

Pat. war im Rahmen der Tätigkeit zuständig für
Erstellen und Führen von Kundenakten,
Durchführen von Retouren,
Durchführung von monatlicher Buchhaltung,

Kassiertätigkeiten,
Bestellungen und Etikettierungen,
Durchführung von Inventuren,
Buchhaltung,
Produkteingaben,

Krankenakten,
Diagnostik ambulanten Pflege.
Überwachung Intensivpatienten,
Pflegetätigkeit,
Durchführung von weiterer Diagnostik,
Anfertigung Röntgenaufnahmen,
Assistenz interventionelle Radiologie

Kundenberatung,
Kundenacquisation,

Leitung der Abteilung
Erstellen von Dienstplänen
Personalplanung
Qualitätsmanagement

Werkzeugreinigung
Arbeiten an Fördereinrichtungen
Vorbereitung von Herstellungsarbeiten

Leitung
guter Führungsstil.
fehlende Unterstützung der Vorgesetzten.
neue Leitlinien neue Aufgabenfelder. Mit Vorgesetzten Schwierigkeiten,
Auseinandersetzungen mit den Vorgesetzten .
Arbeitsplatzprobleme durch Arbeitskolleg. .
erschwerte Situation durch Umstrukturierung. Personalführung zum Nachteil des Pat.
Schlechte Situation da schlechte Organisation .
Verbesserungsvorschläge nicht umgesetzt.
Verhältnisse am Arbeitsplatz nicht zufriedenstellen. Arbeitgeber wurden Probleme kommuniziert


Fortbildung
Keine Supervision zur Unterstützung der Tätigkeit

Personal
Personalsituation ungelöst.

Arbeitsabläufe
Grossbüro.
Aktuelle Arbeitsplatzprobleme sind nicht vorhanden.
Wegen Arbeitsverdichtung sehr viel mehr Aufgaben
normale Routinetätigkeiten nicht zu schaffen
Anforderungen im Beruf nicht zu schafffen

Beruf weiter:
bisherige Tätigkeit weiter möglich
Stress kann nicht mehr kompensieren werden.

Zufriedenheit am Arbeitsplatz für letzte Tätigkeit sei
hoch.
normal
niedrig

In Institution und Betrieb ist Arbeitsklima
gut.
normal.
schlecht.

Mobbing
Thema Mobbing nicht vorhanden
Thema Mobbing sei aktuell
Thema Mobbing aktuell durch Arbeitskollegen.

Problematik:


Problematik der am Arbeitsplatz ungelöst.

Fortführung der Tätigkeit

Die Tätigkeit
kann weiter fortgeführt werden.
kann nicht weiter ausgeübt werden.

Arbeitsplatzwechsel nicht geplant.
Arbeitsplatzwechsel vorgesehen,

Berufswechsel nicht vorgesehen.
Berufswechsel vorgesehen.


6. Aufnahmebefund, Fremdbefunde, ergänzende Diagnostik

Körpberlicher Untersuchungsbefund




Allgmein

Normalbefund Vers. 1
Normalbefund Vers. 2
Normalbefund Vers. 3

Orthopädischer Befund
Allgemein Gangbild
:
flottes Gangbild.
verlangsamten Gangbild.
Klkeinschrittigem Gangbild.
hinkenden kleinschrittiges Gangbild
leicht hinkendem Gangbild.
Leicht hinkender Gang. Lendenlordose.

Bewegungsabläufe fließend,
Bewegungsabläufe nur mit Einschränkungen fließend

Schultergelenk
Normalbefund Vers. kurz
Normalbefund Vers. lang

Palpation Schultergelenk
AC Gelenk druckschmerzhaft.
Ventraler Kapseldruckschmerz.
Rotatorenmanschette M. Supraspin. schmerzhaft

Bewegungsausmaße Schultergelenk
Nackengriff / Schürzengriff eingeschränkt vorführbar.
Nackengriff und Schürzengriff nicht vorführbar.
Schulter in passiver Beweglichkeit frei.
Schulter li.: endgr. Schmerz. bei Antvers./Abduktion
Schulter re.: endgr. Schmerz. bei Antvers./Abduktion.
Abduktion rechts passiv bis XXX toleriert.
Abduktion links passiv bis XXX toleriert.

Supraspinatustest ventrale Anteile pos. Impingment.
Supraspinatustest crantiale Anteile pos. Impingment.

Obere Extremitäten:
Handgelenks Hinweis auf Sudeck.

Hand Inspektion
Heberden und Bochardarthrosen.

Carpaltunnelsyndrom
Parästhesien Handgelenk:
linkes Handgelenk
rechtes Handgelenk

pos. Phalentest rechts
pos. Phalentest links
pos. Hoffmann Tinel Zeichen rechts.
pos. Hoffmann Tinel Zeichen links
Kraftminderung Faustschluss rechts
Kraftminderung Faustschluss links

Gänslen-Zeichen pos. rechts
Gänslen-Zeichen pos. links

6.2.4 Wirbelsäule. Allgemein:

Wirbelsäule

Normgewichtiger Patient.
Idealgewichtiger Patient
Nahezu normgewichtiger Patient.
geringe rumpfbetonte Adipositas.
Geringe körperstammbetonte Adipositas.
Körperstammbetont gering übergewichtig. Patient.
Adipositas per magna.

In der Dorsalansicht:

Flachrücken
Rundrücken
Hohlrundrücken

Schultergradstand,
Schultertiefstand re.,
Schultertiefstand li.,
Beckengradstand,
Beckentiefstand re.
Beckentiefstand li.

Tailliendreiecke seitengleich,
Tailliendreiecke nicht seitengleich,

Faltenrelief symmetrisch,
Faltenrelief unsymmetrisch,
Hautfältelung asymmetrisch.

keine signifikant sichtbare Skoliose,
rechtskonvexe Skoliose,
linkskonvexe Skoliose,

Hohlrundrücken
Rundrückenhaltung.
Angedeuteter Hohlrundrücken.
Teilfixierter Hohlrundrücken.
Hohlrundrücken.
Hohlrundrückenfehlform.

Dysbalance
Geringgradig muskuläre Dysbalance.
Erhebliche muskulärer Dysbalance.
Muskuläre Dysbalance der Rumpfstützmuskulatur.
muskuläre Dysbalance. Vermindert trainierte Rücken und Bauchmuskulatur.
Insuffizient trainierte paravertebrale Muskulatur.

______________________________________________.

Bewegungsausmaße HWS

HWS
Inspektion HWS
keine Seitabweichung,
Reklinationshaltung,
Massive Protraktionshaltung,
Vorwärtsneigung der HWS.
Massive Protraktionshaltung,
keine Seitabweichung,
Reklinationshaltung,
Sternosymphysale Belastungshaltung

Palpation HWS
Myogelosen M. levator scapulae beidseits.
Verkürzte HWS-/Schulter-/Nackenmuskulatur
Palpationsschmerz Facetten HWK 4/5.
Palpationsschmerz an den Facetten
Palpationschmerz an den Facetten C5, C6,
Myogelosen bei C5 und C7
Tonus der Muskulatur erhöht.
Tonus Muskulatur erh. mit P.M. .über M. Trapezius
erh. Muskelgrundspannung Nacken Schulterbereich
Druckschmerzhafte Triggerpunkte.
Diffuser Kompressionschmerz,
Bewegungsschmerz in den Segmenten XX
Kein Traktionsschmerz,

 

Hartspann HWS
druckschmerzhafte TriggPkt M. lev. scap,r M. trapez.,

Muskelstatus HWS
Dehnungsteste für die re. HWS Muskulatur positiv.
Dehnungsteste für li. HWS-/Schulter-MSK pos.
Insuffizienz an xxx
Muskeltonus erhöht xxx
Verspannungen in den Segmenten xxx

Kinn- Jugulum-Abstand
Rot. aus Neutral in Grad (rechts – links): xxx – 0 – xxx
Seitneig aus Neutral in Grad (rechts – links): xxx – 0 –
HWS Beweglichkeit linksseitig leicht eingeschränkt.
HWS Beweglichkeit rechtsseitig leicht eingeschränkt.
HWS Beweglichkeit endgradig bds. leicht eing..
Rotation rechts > links endgradig schmerzhaft.
Rotation links > rechts endgradig schmerzhaft.
Trotz Fehlhaltung HWS Beweglichkeitt frei.
HWS –Beweglichkeit ein Drittel eingeschränkt.
HWS Beweglichkeit frei, keine Blockaden.


______________________________________________
BWS:
Wenn nix angekreuzt dann normbefund:
Keine radukulären Zeichen.

Inspektion BWS

Vermehrte Kyphose,
Atemexkursion noch unauffällig,
Rundrückentendenz.
Keine radukulären Zeichen

Li konv. Seitverb. der BWS Gegenschwingung LWS.
Re. konvex. Seitverbieg. BWS, Gegenschw. LWS-.
S-förmige Skoliose flach lumbal betont.
Flache langbogige li. Konvex Skoliose
Flache langbogige rechtskonvexe Skoliose

Palpation BWS
Druckschmerz (HöheDornfortsatz BWK 8-12).
Klopfschmerz (Höhe Dornfortsatz BWK 8-12).
Stauch.- / Fersenfallschmerz Höhe Dornfortsatz. 8-12
Bewegungsschmerz in den Segmenten BWK 8-12

Muskelstatus BWS
Insuffizienz an xxx
Muskeltonus erhöht xxx
Verspannungen in den Segmenten xxx
Myogelosen in den Segmenten xxx
Vermindert trainierte Rücken und Bauchmuskulatur.
Verspannungen am oberen Trapeziusrand beidseits.
Verspannungen am rechten oberen Trapeziusrand.
Verspannung am li. oberen Trapeziusrand.
Verspannung am li. und re oberen Trapeziusrand.
Paravertebrale Myotendinosen
erhöhte Musk. Spannung Nacken / Schulter

Bewegungsausmaße BWS
Ott (Reklination / Neutral / Inklination): xx/ 30 / xx
Schober (Reklination / Neutral / Inklination): xx/ 10 /xx
Mittelfinger-Boden-Abstand (FBA) in Inklination in :
Rot/ Sitzen bei fixiertem Becken (rechts – links): xx/ 0 /
Seitneigung / Mittelfinger-Boden (rechts – links): xx/ 0

______________________________________________
LWS:

Inspektion LWS

Physiologischer Rückschwung,
Keine wesentliche vermehrte Lordose.
Geringe Lordose der LWS.
Gering vermehrte Lordose.
Vermehrte Lordose der LWS.
Massive Hyperlordose der LWS.

links. konv. Seiotverb. LWS Gegenschwingung BWS
re.. konv. Seitverb. der LWS mit Gegenschw. im BWS

Palpation LWS
Druckschmerz (HöheDornfortsatz L2 bis L4)
Klopfschmerz (HöheDornfortsatz L2 bis L4)
Druckschmerz paravertebral und iliolumbal beidseits.
Druckschmerz über den ISG beidseits.
Palpationsschmerz über rechten ISG,
Palpationsschmerz über linken ISG
Druck- und Klopfschmerz Dornfortsätzen LWS.


Muskelstatus LWS
Muskuläre Dysbalance und Insuffizienz.
Insuffizienz der ventralen Rumpfstützmuskulatur.
muskuläre Dysbalance der Rumpfstützmuskulatur.
Insuffizienz der ventralen Rumpfstützmuskulatur.


Bewegungsausmaße LWS
keine wesentliche Bewegungseinschränkung
Leichte Bewegungseinschränkung.
Bewegungseinschränkung.
Erhebliche Bewegungseinschränkung.
Schmerzhafte Bewegungseinschränkung.

Aufrichtung max. Inklination ohne Schmerzangabe.
FBA 5 cm ohne Wiederaufrichtungsschmerz.
FBA 10 cm ohne Wiederaufrichtungsschmerz.
FBA 14 cm mit Wiederaufrichtungsschmerz.
FBA 17 cm mit Wiederaufrichtungsschmerz.
FBA 20 cm mit Wiederaufrichtungsschmerz.
FBA XX cm ohne Wiederaufrichtungsschmerz.
FBA XX cm bei verminderter Entfaltbarkeit.

Untere Extremitäten.
Inspektion Hüftgelenke

Beckenschiefstand
,

Beckenschiefstand, langbogige re. Konv. Skoliose,
Beckenschiefstand, langbogige linkskonvexe Skoliose,
Keine Beinlängendifferenz.

Palpation Hüftgelenke

Seitengleich hüftgelenksumgreifende Muskulatur.
Deutlich verkürzte ischiocrurale Muskulatur.
gl. Atrophie bds. muskulären Ungleichgewichtes.

Schmerz Hüftgelenke
Leistendruckschmerz beidseits. Rechts größer links.
Leistendruckschmerz beidseits. Links größer rechts.
Druckschmerz über den Trochanter major rechts
Druckschmerz über den Trochanter major links
Trochantertendinitis rechts.
Trochantertendinitis links.
nächt. Schm. Trochanterregion re., Tend. troch.
nächtliche Schmerzen Troch. li, Tend. trochan.
Keine sensom. Defizite der unteren Extremität.

 

Bewegungsausmasse Hüftgelenke
Hüftbeweglichkeit beidseits aktiv und passiv frei.
bds. aktiv und passiv frei beweglich,
Außen-/Innenrotation 20/0/10 ° .
Außen-/Innenrotation mit Schmerzangabe.

______________________________________________

Kniegelenk.
li. re.Kniegelenk
Achsenfehlstellung,
Beugekontraktur,

Entzündungszeichen,
Crepitation retropatellar rechts.

Erguss,
Geringfügiger Erguss,
Zohlen Zeichen neg.,
Zohlen Zeichen pos.,

Gelenkspalt druckschmerzhaft.
Gelenkspalt medial druckschmerzhaft.
Druckschmerz mediales Tibiaplateau.

Beschwerden bei Beugebelastung.
Endgradiger Beuge und Überstreckschmerz.

______________________________________________
Sprunggelenke und Fußbereich.

Im Bereich der Sprunggelenke sog. Drehgelenke.

______________________________________________
Fuss

Kein Halluxvalgus oder rigidus.

li. re.Fuss
Abgeflachte Längs und Querwölbung.
Initiale Grosszehengrundgelenksarthrosen.
Knickfuß
Senk-/Spreizfuß
Plattfuß
Hohlfuß

Hallux valgus
Hallux rigidus
Hammerzehe
Schwellung

Druckschmerz
Gänslen Zeichen postitiv
Metatarsalköpfchen druckschmerzhaft.


______________________________________________

Neurologischer Status.


Normalbefund Vers. kurz
Normalbefund Vers. mittel
Normalbefund Vers. lang
Normalbefund Vers. ausführlich

Triggerpoints.

Rechtsseitig Triggerpoints druckschmerzhaft:
suboccipitaler Muskelansatz splenius capitis
C5 bis C7 Querfortsätze anteriolateral
M. Trapezius Mitte oberer Rand
Suprasinatus oberhalb Mitte Spina scap.
Rippe Knorpel Knochengrenzen
Epicondyles lat. 2 cm dist. M. Glutaeus
Trochanter maj., dorsal der Prominentia
Kniegelenk med. proximal der Gelenklinie

Linksseitig Triggerpoints druckschmerzhaft:
Suboccipitaler Muskelansatz splenius capitis.
C5 bis C7 Querfortsätze anteriolateral.
M. Trapezius Mitte oberer Rand.
Suprasinatus oberhalb Mitte Spina scap.
Rippe Knorpel Knochengrenzen.
Epicondyles lat. 2 cm dist. M. Glutaeus.
Trochanter maj., dorsal der Prominentia.
Kniegelenk med. proximal der Gelenklinie.

Schmerz
Kopfschmerz
Holocephaler Schmerz
Schmerz LWS, mit Proj. dorsalseitig in unt. Ext.
Klopfschmerz über gesamter Wirbelsäule.
Klopfschmerz betont im Bereich der LWS.



Reflexe Rechtsseitig:
H- H (+) H+ H ++ H +++ HReflex
Biceps-brachii-Reflex:
Triceps-brachii-Reflex:
Brachio-radial-Reflex:
Quadriceps-Reflex:
Triceps-surae-Reflex:

Reflexe Linksseitig:
H- H (+) H+ H ++ H +++ HReflex
Biceps-brachii-Reflex:
Triceps-brachii-Reflex:
Brachio-radial-Reflex:
Quadriceps-Reflex:
Triceps-surae-Reflex:


Zehengang: nicht durchführbar rechts
Fersengang: nicht durchführbar links


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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